Uygulamalı Genel Sağlık Sigortası Rehberi

Açıklamalı – Örnekli – Sözlüklü
Form-Dilekçe ve Belge Örnekleriyle

Özel-Resmi Tüm Hastane ve Sağlık Hizmeti Sunucuları, Eczane-Medikal-Optik İşyerleri-Ecza Depoları, Rehabilitasyon Merkezleri ve Diğer Bütün Sağlık Kuruluşları için
İşveren-İşçi-Memur-Sözleşmeli-Çiftçi-İşsiz-Yabancı-Göçmen-Yeşil Kartlı ve Diğer Tüm Vatandaşlar ile Tüm İşyerleri için

Alanında ilk ve tek rehber eser olarak 2008 yılında -Genel Sağlık Sigortası Uygulama Rehberi- adı altında siz değerli okuyucuların hizmetine sunulan bu kitaba inanılmaz teveccuh olmuş ve çok kısa sürede tükenmiştir. Okuyucuların sabırsızlıkla 2. Baskı yönündeki istek ve telkinlerine karşın genel sağlık sigortasına ilişkin önemli değişiklerin ve alt mevzuatın yapılması ve uygulamaların yerli yerine oturması özelikle beklenmiştir. sağlık hizmeti sunucularında gelen olumlu-olumsuz eleştiri, öneri ve istekler de göz önünde bulundurularak bu eserin 2. Baskısı sil baştan yeniden bir nakkaş maharetiyle örnekli açıklamalı ve kolay anlaşılır bir şekilde dizayn edilmiştir. Bu bağlamda -Uygulamalı Genel Sağlık Sigortası Rehberi- isimli bu eser -4 bölümden- -15 bölüme çıkarılmıştır.
Kitabın İlk Bölümünde; okuyucuların kavramlara takılmaması ve kitabı daha iyi anlamaları için öncelikle genel kavramlar ile genel sağlık sigortasına ilişkin temel kavramlara, akabinde İkinci Bölümde, çok sayıda genel müdürlük ve birimin yer aldığı devasa yeni sosyal güvenlik teşkilatında genel sağlık işlemlerinin daha süratli ve kolay ulaşılıp yapılması için SGK teşkilatında genel sağlık sigortasının yerine, 3. Bölümde özelikle akademisyen ve araştırmacılara kolaylık sağlamak amacıyla SGK sağlık harcamalarına ilişkin istatistiki bilgilere, 4. Bölümde genel sağlık sigortasının denetim işlemlerine, 5. Bölümde Bölümde genel sağlık sigortasının kapsamına, 6. Bölümde genel sağlık sigortası prim işlemlerine, 7. Bölümde hastanelerin puanlandırılması ve ilave ücret alınmasının usul ve esaslarına, 8. Bölümde Emekli Sandığı Kanununa tabi çalışmış olan memurların değişen sağlık işlemlerine, 9. Bölümde sağlık hizmeti sunucularının basamaklandırılması, yükümlülük ve işlemlerine 10. Bölümde genel sağlık sigortası uygulamasında tedavi hizmetleri, temini ve ödeme esaslarına, 11. Bölümde ilaç işlemlerine, 12. Bölümde gündelik ve refakatçi giderlerine, 13. Bölümde genel sağlık sigortası uygulamasında tıbbi malzemelere ilişkin usül ve esaslarına 14. Bölümde sağlık raporlarının düzenlenmesi ve faturalama işlemlerine, 15. Bölümde SGK nın Genel Sağlık Sigortası MEDULA WEB Servisleri Kullanım Kılavuzuna ve Son bölümde ise genel sağlık sigortası uygulamasında gerekli sözleşme, zeyilname, kanun, yönetmelik ve SUT 2010 nın ilgili hükümlerine ayrıca uygulamada lazım olacak form ve belge örneklerine yer verilmiştir.
Katkılarından dolayı değerli meslektaşım ve İzmir Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Genel Sağlık Sigortası işlemlerinden sorumlu Yılmaz TOPCUK a, kitabın basım ve yayımını titizlikle gerçekleştiren başta Hakan KARAASLAN ve Adalet Yayınevi Genel Koordinatörü Tevfik SARISOY a, kitabın dizgisini yapan Hülya Çam a, kapak tasarımı için İlknur Özkal a ve Adalet Yayınevinin diğer tüm çalışanlarına, şükranlarımı sunuyorum.

BİRİNCİ BÖLÜM
GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMASINA İLİŞKİN TEMEL KAVRAMLAR SÖZLÜĞÜ
İKİNCİ BÖLÜM
YENİ SOSYAL GÜVENLİK TEŞKİLATINDA GENEL SAĞLIK SİGORTASININ YERİ
I. -GENEL SAĞLIK SİGORTASININ YASAL DAYANAKLARI-17
II. – SOSYAL GÜVENLİK REFORMU İLE BİRLİKTE UYGULAMAYA KONAN GENEL SAĞLIK SİGORTASIYLA ÖNGÖRÜLEN HEDEFLER-17
III. -GENEL SAĞLIK SİGORTASININ SGK TEŞKİLATINDAKİ YERİ-18
A. -SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI ÇATISI ALTINDA GENEL SAĞLIK SİGORTASININ YERİ-18
B. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜNÜN GÖREVLERİ-19
C. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ BÜNYESİNDE OLUŞTURULAN DAİRE BAŞKANLIKLARI-19
1. Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Daire Başkanlığı-19
2. İlaç ve Tıbbi Malzeme Mevzuatı Daire Başkanlığı-23
3. Sağlık Hizmeti Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı-23
4. İlaç ve Tıbbi Malzeme Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı-24
5. İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı-25
6. Proje Geliştirme Daire Başkanlığı-25
7. Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı: -26
D. -GENEL SAĞLIK SİGORTASINA İLİŞKİN DAİRE BAŞKANLIKLARININ İLETİŞİM BİLGİLERİ VE ADRES LİSTESİ-27
E. -GENEL SAĞLIK SİGORTASININ TAŞRA TEŞKİLATI-28
1. 14. 04. 2009 Tarihinden Önce Mevcut Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi Bulunan İller-28
2. 14. 04. 2009 Tarihinden Sonra Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi Kurulan İller-29
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK HARCAMALARI
I. -SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK HARCAMALARI-33
A. -2000-2007 YILLARI İTİBARIYLA SOSYAL GÜVENLİK KURUMU TOPLAM SAĞLIK HARCAMALARI-33
B. -AYLARA GÖRE SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK GİDERLERİ-35
C. -SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA YAPILAN BÜTÇE TRANSFERLERİ-36
II. -2009 YILI AYLARA GÖRE SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK GİDERLERİMİLYON TL-36
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
GENEL SAĞLIK SİGORTASININ DENETİMİ
I. -GENEL OLARAK SGK MÜFETTİŞLERİ TARAFINDAN YAPILAN DENETİMLER-41
II. -SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ YÖNÜNDEN YAPILAN DENETİM-43
III. -SGK MÜFETTİŞLERİNCE ÖZEL SAĞLIK HİZMET SUNUCULARINDA YAPILAN ASGARİ İŞÇİLİK DENETİMİ-45
IV. -SAĞLIK HİZMETİ SUNAN GERÇEK VEYA TÜZEL KİŞİLER TARAFINDAN DÜZENLENEN FATURALARIN İNCELENMESİ-47
A. -ÖRNEKLEME YOLUYLA İNCELEME-47
1. Yasal Dayanak-47
2. Örnekleme Yönteminin Usul Ve Esasları-48
a. Bir-İki ve 3. Basamak Sağlık Kurumlarının/Kuruluşlarının Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme Yöntemi-48
b. Eczane Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme Yöntemi;-49
c. Optik Faturaları İçin Uygulanacak Örnekleme Yöntemi-50
3. Örneklemesi Yapılmış Dönem Sonu Faturalarının Örnekleme İptal İşlemleri-50
4. Fatura ve Eklerinin İncelenmesi: -51
5. Fatura İnceleme Birimlerinin Oluşumu-51
a. Ayaktan Hasta Faturalarını İnceleyen Birimler-51
b. Yatan Hasta Faturalarını İnceleyen Birimler-51
c. Diyaliz, ESWL, Vb. Tedavi Merkezlerinin Faturalarını İnceleyen Birimler-51
d. Diş Tedavi Faturalarını İnceleyen Birimler-52
e. Eczane Faturalarını İnceleyen Birimler-52
f. Optik Faturalarını İnceleyen Birimler-52
g. Şahıs Faturalarını İnceleyen Birimler-52
6. Fatura İtiraz İnceleme Komisyonları-52
a. Eczane Fatura İtiraz İnceleme Komisyonu-52
b. Optisyen Fatura İtiraz İnceleme Komisyonu-53
c. İkinci ve Üçüncü basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme Alt Komisyonu-53
d. İkinci ve Üçüncü basamak Sağlık Kurumları/Kuruluşları Fatura İtiraz İnceleme Üst Komisyonu-54
e. Fatura İtiraz İnceleme Komisyonları İle İlgili Genel Hükümler;-54
f. Eczane ve Optik Reçetelerinin Kesintilerine Karşı Yapılan İtirazlar-55
g. 2. ve 3. basamak Sağlık Kurum/Kuruluşu İtiraz-55
7. Örnekleme Yönteminde Hata Oranının Tespiti, Hata Oran ve Tutarının Bildirilmesi-55
a. Hata Oranının Tespiti-55
b. Hata Oranı ve Kesinti Tutarının Bildirilmesi-56
8. Ödeme İşlemleri-57
a. Eczane ve Optik Ödeme İşlemleri-58
b. 2. ve 3. basamak Sağlık Kurum ve Kuruluşları Ödeme İşlemleri-58
B. -ELEKTRONİK ORTAMDA İNCELEME VE SAKLAMA-59
V. -SGK ÜNİTELERİNCE SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ FİİLENDENETİMİ-59
A. -YASAL DAYANAK-59
B. -DENETİM BİRİMİ VE EKİBİNİN OLUŞUMU-60
1. Denetim Birimi-60
2. Denetim Ekibi-60
C. -DENETİM BİRİMİNİN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI-60
D. -DENETİM EKİBİNİN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI-61
E. -SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ-62
F. -DENETİM BİRİMİ VE EKİBİNİN EĞİTİMİ-62
G. -SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ DENETİME ALINMA İŞLEMLERİ-63
H. -SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ DENETİME ALINMA USULLERİ-63
1. Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Denetime Alınma Usulü-63
2. Eczanenin Denetime Alınma Usulü-64
a. Reçete karşılığı ilaç alan sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile üçüncü şahıslara ait ihbar ve şikayetlerin olması, -64
b. Reçete inceleme birimi tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemler yapıldığının tespit edilmesi, -64
c. Sahte kupür/reçete/rapor tespit edilmesi, -64
d. Reçete tarihi ile kupür tarihi arasında uyumsuzluk tespit edilmesi, -64
e. Çok sayıda iade reçete olduğunun tespit edilmesi, -64
f. Reçetesi karşılanan doktor, eczane ve firma ilişkisinin tespit edilmesi, -64
g. Aylık fatura tutarlarında veya tutarı çok yüksek reçete karşılama sıklığında dikkat çekici artış tespit edilmesi, -64
h. Kayıt yapılan reçeteler üzerinde silme düzeltme yapıldığının tespit edilmesi, ve benzeri durumlarda denetim birimi tarafından Eczane hakkında görev emri hazırlanarak denetime alınması sağlanır. -64
3. Optisyenlik Müessesinin Denetime Alınma Usulü-64
a. Optisyenlik müessesesinden hizmet alan sigortalı ve hak sahipleri ile üçüncü şahısların ihbar ve şikayetlerinin olması-64
b. Optisyenlik müessesesinin kendi içerisinde diğer aylarla karşılaştırılması sonucu işlem sayılarında açıklanamayan bir artış ve /veya ortalama maliyetleri ile aylık fatura tutarlarında dikkat çekici artışlar tespit edilmesi-65
c. Optik inceleme birimleri tarafından yapılan incelemelerde usulsüz işlemlerin tespit edilmesi, -65
d. Fatura İnceleme birimi tarafından yapılan incelemeler sonucunda usulsüz işlemlerin tespit edilmesi, -65
e. Aynı hastalarla ilgili aynı optisyenlik müessesesinden çok sayıda işlem yapıldığının tespit edilmesi, -65
VI. -SAĞLIK HİZMETLERİNİN DOĞRUDAN HİZMET ALIMI SÖZLEŞMESİYLE SAĞLANMASI-65
BEŞİNCİ BÖLÜM
GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI
I. -TARİHSEL SÜREÇ İÇERSİNDE GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI-69
II. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİGORTALISI SAYILANLAR-69
III. -GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILMA İŞLEMLERİ-71
A. -5510 SAYILI KANUN VE BU KANUNDAN ÖNCEKİ KANUNLARA GÖRE SİGORTALI ÇALIŞANLAR-71
B. -5510 SAYILI KANUN VE BU KANUNDAN ÖNCEKİ KANUNLARA GÖRE GELİR/AYLIK ALANLAR-72
C. -İSTEĞE BAĞLI SİGORTALILAR-73
D. -01. 10. 2008-01. 10. 2010 SÜRESİNDE GENEL SAĞLIK SİGORTALISI OLMAK İSTEYENLER-75
1. Primlerinin Devlet Tarafından Ödenmesini Talep Edenler-75
2. Yeşil Kart Verilmesi Uygun Görülmeyenler-76
3. Sağlık Hizmeti Sunucularına Yapılacak Başvurular-77
E. -01. 10. 2010 TARİHİNDEN SONRA PRİMİ DEVLET TARAFINDAN ÖDENMEK ÜZERE GENEL SAĞLIK SİGORTALISI OLMAK İSTEYENLER-78
F. -VATANSIZLAR VE SIĞINMACILAR-79
G. -5510 s. KANUNUN 60. MADDESİNİN BİRİNCİ FIKRASININ -C- BENDİNİN ALT BENTLERİNE GÖRE AYLIK ALANLAR-80
H. -SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU HİZMETLERİNDEN YARARLANANLAR-81
I. -OTURMA İZNİ ALMIŞ YABANCILAR-81
İ. -İŞSİZLİK ÖDENEĞİ VE KISA ÇALIŞMA ÖDENEĞİ ALANLAR-82
J. -İŞ KAYBI TAZMİNATI ALANLAR-82
K. -SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMELERİNE TABİ OLANLAR-82
L. -5510 S. KANUNUN GEÇİCİ 20. MADDESİ KAPSAMINDAKİLER-83
M. -2925 SAYILI KANUNA TABİ OLANLAR-83
IV. -GENEL SAGLIK SİGORTALISININ BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER-84
V. -GENEL SAĞLIK SİGORTALISI VE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLUNAN KİŞİ SAYILMAYANLAR-85
VI. -18 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARIN SİGORTALILIĞI-86
VII. -GENEL SAĞLIK SİGORTALILARININ TESCİLİ-87
VIII. GENEL SAĞLIK SİGORTALILIK HALLERİNİN DEĞİŞMESİ, BİRLEŞMESİ VEYA ÇAKIŞMASI-88
IX. -GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞI AÇISINDAN FARKLI DOĞUM TARİHLERİ-90
X. -HİZMETLERİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMASINDA DEĞERLENDİRİLMESİ-90
XI. -GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞININ SONA ERMESİ-91
A. -GENEL OLARAK SİGORTALILIĞIN SONA ERMESİ-91
B. -İŞSİZ KALANLARIN SAĞLIK YARDIMLARINDAN FAYDALANMASI-92
ALTINCI BÖLÜM
GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİM İŞLEMLERİ
I. -GENEL SAĞLIK SİGORTALISININ PRİME ESAS KAZANÇLARI-95
II. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİM ORANLARI-96
A. -GENEL OLARAK GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİM ORANLARI-96
B. -PRİM ORANLARINA İLİŞKİN TABLOLAR-97
III. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİMİ DEVLET TARAFINDAN KARŞILANACAK KİŞİLER-104
IV. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİM ÖDEME YÜKÜMLÜSÜ OLANLAR-105
V. -PRİMLERİN ÖDENMESİ VE AYLIK PRİM VE HİZMET BELGESİ-105
YEDİNCİ BÖLÜM
HASTANELERİN PUANLANDIRILMASI VE İLAVE ÜCRET
I. -HASTANELERİN PUANLANDIRILMASININ YASAL DAYANAĞI-109
A. -YASAL DAYANAK VE KAPSAM-109
B. -HASTANE PUANLARININ BELİRLENMESİ GÖREVİNİ YÜRÜTECEK KOMİSYON-109
II. -HASTANE PUANLAMA ÖLÇÜTLERİ-109
A. -GENEL OLARAK DEĞERLENDİRMEYE ESAS FAKTÖRLER-109
1. Hizmet kalite standardı-110
a. Poliklinik, klinik ve eczane, -110
b. Laboratuar hizmetleri, -110
c. Ameliyathane ve yoğun bakım üniteleri, -110
ç. Özellikli tedavi birimleri, -110
d. Yönetim ve bilgi sistemleri, -110
e. Hastane destek üniteleri, -110
f. Acil servis ve ambulans hizmetleri, -110
2. Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği-111
a. Hasta hakları, -111
b. Hasta ve çalışan güvenliği, -111
c. Enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi, -111
ç. Tesis yönetimi ve güvenlik, -111
3. Hastane hizmet dilim endeksi-112
4. Kapasite-112
a. Toplam yatak sayısı;-112
b. Toplam yoğun bakım yatak sayısı;-113
c. Yatak başına düşen kapalı alan;-113
ç. Ameliyathane oda sayısı;-113
d. Yatak başına düşen hemşire sayısı;-113
5. Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar-114
B. -HASTANELERİN PUANLARININ BELİRLENMESİ-115
C. -PUANLARINA GÖRE HASTANELERİN ALABİLECEĞİ İLAVE ÜCRETLER-115
1. 0-200 puan arası hastaneler Yüzde 30, -115
2. 201-400 puan arası hastaneler Yüzde 40, -115
3. 401-600 puan arası hastaneler Yüzde 50, -115
4. 601-800 puan arası hastaneler Yüzde 60, -115
5. 801-1000 puan arası hastaneler Yüzde 70, -115
D. -KISMİ BRANŞLI HASTANELERİN PUANLANDIRILMASI-116
III. -HASTANELERİN ALABİLECEKLERİ İLAVE ÜCRETİN AZAMİ MİKTARI-117
IV. -İLAVE ÜCRET ÖDEMEYECEK KİŞİLER-118
V. -İLAVE ÜCRET ÖDENMEYECEK SAĞLIK HİZMETLERİ-118
SEKİZİNCİ BÖLÜM
MEMURLARIN DEĞİŞEN SAĞLIK İŞLEMLERİ
I. -EMEKLİ SANDIĞI KANUNUNA TABİ ÇALIŞMIŞ OLAN KAMU PERSONELİNİN GSS KAPSAMINA ALINMASI-123
A. -MÜRACAAT İŞLEMLERİ-124
B. -PROVİZYON/ HASTA TAKİP NUMARASI ALINMASI-124
II. -EMEKLİ SANDIĞI KANUNUNA TABİ ÇALIŞMIŞ OLAN KAMU PERSONELİNİN AYAKTA TEDAVİDE KATILIM PAYI TAHSİLİ-124
A. -AYAKTA TEDAVİDE HEKİM VE DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ KATILIM PAYI TAHSİLİ-124
B. -AYAKTA TEDAVİDE SAĞLANAN İLAÇLAR İÇİN KATILIM PAYI-125
C. -TIBBİ MALZEME KATILIM PAYI-125
D. -ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ -TÜP BEBEK- KATILIM PAYI-126
III. -SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARI TARAFINDAN YAPILAN İŞLEMLER-126
IV. -SGK İLE SÖZLEŞMELİ ECZANE VE OPTİSYENLİK MÜESSESELERİ TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER-126
V. -KAMU PERSONELİ TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER-127
VI. -İSTİRAHAT RAPORLARI-127
VII. -DEVİR SÜRECİYLE BİRLİKTE YAPILAN İŞLEMLER VE DEĞİŞİKLİKLER-128
A. -SEVK İŞLEMLERİ VE SEVK BELGESİ-128
B. -SAĞLIK HİZMETLERİNİN FATURALANDIRILMASI İŞLEMLERİ-129
1. Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından yapılacak işlemler-129
2. İlaç ve tıbbi malzemeler için yapılacak işlemler-130
C. -HARCIRAH İŞLEMLERİ-131
D. -KATILIM PAYI UYGULAMASI-131
E. -SAĞLIK HİZMETLERİNİN SAĞLANMASINA İLİŞKİN DEVREDİLMEYECEK GÖREVLER-132
F. -YURTDIŞINDA TEDAVİ-133
1. Yurtdışında görevli olarak bulunma halinde sağlanacak sağlık hizmeti-133
2. Geçici veya sürekli görevle gönderilme dışında yurtdışında bulunma halinde sağlanacak sağlık hizmetleri-133
3. Yurt içinde tedavinin mümkün olmaması halinde yurt dışında sağlanacak sağlık hizmetleri-134
G. -CENAZE GİDERLERİ-134
VII. AYLIKSIZ İZİNLİ SAYILAN KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİMLERİ-134
A. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİMLERİNİ ÖDEYECEK KURUM-134
B. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİMLERİNİN HESAPLANMASI-135
C. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI PRİM BELGELERİNİN GÖNDERİLME ŞEKLİ, SÜRESİ VE ÖDENMESİ-135
VIII. -AÇIĞA ALINMA VEYA GÖREVİNE SON VERİLME SONRASI GÖREVLERİNE TEKRAR İADE EDİLENLERİN GSS PRİMLERİ-136
DOKUZUNCU BÖLÜM
SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ BASAMAKLANDIRILMASI, YÜKÜMLÜLÜK VE İŞLEMLERİ
I. -SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ BASAMAKLANDIRILMASI-139
A. -SAĞLIK KURULUŞLARI-139
1. Birinci Basamak Resmi Sağlık Kuruluşu-139
2. Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşu-139
3. Serbest Eczaneler-139
B. -SAĞLIK KURUMLARI-139
1. İkinci Basamak Resmi Sağlık Kurumu-139
2. İkinci Basamak Özel Sağlık Kurumu-140
3. Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumu-140
C. -SAĞLIK HİZMET SUNUMU BAKIMINDAN BASAMAKLANDIRILAMA-YAN SAĞLIK KURUMLARI/ KURULUŞLARI-140
1. Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri, -140
2. Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuarları, -140
3. Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuarlar. -140
D. -SAĞLIK HİZMET SUNUMU BAKIMINDAN BASAMAKLANDIRILAMA-YAN DİĞER SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI-140
1. Optisyenlik müesseseleri, -140
2. Tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri, -140
3. Kaplıcalar. -140
E. -SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ SINIFLANDIRILMASI-140
II. -SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINA MÜRACAAT VE YÜKÜMLÜLÜKLER-141
A. -SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINA MÜRACAAT İŞLEMLERİ VE KİMLİK TESPİTİ İŞLEMLERİ-141
1. Sağlık Hizmeti Sunucularına Müracaat İşlemleri-141
2. Kimlik Tespiti-142
3. Provizyon İşlemleri-142
4. Yurtdışı Sigortalı Müracaatları-145
5. MEDULA Sisteminden Kaynaklanan Nedenlerle Provizyon Alınamaması-146
6. Türk Silahlı Kuvvetleri Ne Bağlı Sağlık Kurumlarının Provizyon İşlemleri-146
III. -KATILIM PAYI-146
A. -GENEL OLARAK KATILIM PAYI-146
1. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı, -146
2. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, -146
3. Vücut dışı protez ve ortezler, -146
4. Yardımcı üreme yöntemi tedavileri. -146
B. -AYAKTA TEDAVİDE HEKİM VE DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ KATILIM PAYI-147
C. -AYAKTA TEDAVİDE SAĞLANAN İLAÇLAR İÇİN KATILIM PAYI-148
D. -TIBBİ MALZEME KATILIM PAYI-148
E. -YARDIMCI ÜREME YÖNTEMİ KATILIM PAYLARI-149
F. -KATILIM PAYI ALINMASININ İSTİSTNALARI-150
ONUNCU BÖLÜM
GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMASINDA TEDAVİ HİZMETLERİ, TEMİNİ VE ÖDEME ESASLARI
I. -FİNANSMANI SAĞLANAN SAĞLIK HİZMETLERİNİN SAĞLANMA YÖNTEMLERİ VE ÖDEME KURALLARI-155
II. -AYAKTAN TEDAVİLERDE ÖDEME-157
A. -BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARI-157
B. -İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARI-157
1. Ayaktan Tedavilerde Ödeme Uygulaması-157
2. Ayaktan Tedavide Hizmet Başına Ödeme Yöntemi-159
3. Yatarak Tedavilerde Ödeme-160
4. Hizmet Başına Ödeme Yöntemi-161
5. Tanıya Dayalı İşlem Üzerinden Ödeme Yöntemi-161
6. Tanıya Dayalı İşlemlerin Kapsamı-162
a. Tanıya dayalı ödeme listesi işlem puanlarına;-162
b. Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri-163
c. Hizmetin iptal olması veya yarım kalması-163
d. Ameliyat sonrası kontroller ve testler-163
e. Tanıya Dayalı İşleme dahil olmayan tıbbi malzemeler-163
7. Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar-164
III. -ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ-164
IV. -YURT DIŞINDA TEDAVİ-165
A. -YURT DIŞINDA GEÇİCİ VEYA SÜREKLİ GÖREVLE GÖNDERİLME HALİNDE SAĞLANACAK SAĞLIK HİZMETLERİ-165
B. -GEÇİCİ YA DA SÜREKLİ GÖREVLE GÖNDERİLME DIŞINDA YURT DIŞINDA BULUNMA HALİNDESAĞLANACAK SAĞLIK HİZMETLERİ-166
C. -TÜRKİYE DE TEDAVİNİN/ TETKİKİN MÜMKÜN OLMAMASI NEDENİYLE YURT DIŞINDA SAĞLANACAK SAĞLIK HİZMETLERİ-166
1. Yurtdışı tedavi-166
a. Yurtdışı tedavi sağlık kurulu raporu-166
b. Raporların yenilenmesi, bekleme süreleri ve süre uzatımı-167
c. Sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesi-168
2. Yurtdışı Tetkik İşlemleri-168
a. Yurtdışı tetkik sağlık kurulu raporu-169
b. Yurtdışı tetkik bedellerinin ödenmesi-169
3. Yurt Dışı Yol, Gündelik Ve Refakatçi Giderleri-169
a. Yol Gideri-169
b. Gündelik-170
V. -BAZI TETKİK VE TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN USUL VE ESASLARI-170
A. -DİŞ TEDAVİLERİ-170
B. -ORGAN, DOKU VE KÖK HÜCRE NAKLİ TEDAVİLERİ-172
1. Organ Nakli-172
2. Doku Ve Kök Hücre Nakli Tedavileri-172
a. Kemik İliği Nakli-172
b. Mezenkimal kök hücre -MKH–174
VI. -FİNANSMANI SAĞLANAN KİŞİYE YÖNELİK KORUYUCU SAĞLIK HİZMETLERİ-175
VII. -DİĞER BAZI TETKİK VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ-176
A. -ESWL METODU İLE YAPILACAK TAŞ KIRDIRMA TEDAVİLERİ-176
B. -HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ-176
C. -RADYO CERRAHİ YÖNTEMLERİ İLE TEDAVİ-179
Ç. -EKSTRAKORPEREAL FOTOFEREZ TEDAVİSİ-179
D. -DİYALİZ TEDAVİLERİ-180
1. Hemodiyaliz Tedavileri-180
2. Ev Hemodiyalizi-181
3. Periton Diyalizi-182
a. Sürekli ayaktan periton diyalizi -SAPD–182
b. Aletli periton diyalizi -APD–182
E. -İNVAZİV KARDİYOLOJİK TETKİK VE GİRİŞİMLER-183
F. -FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON İŞLEMLERİ-183
1. Sağlık Raporlarının Düzenlenmesi-183
2. Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon İşlemlerinin Faturalandırılması-184
3. Ayaktan Tedaviler-185
4. Yatarak Tedaviler-186
5. Kurumla Sözleşmeli Özel Sağlık Hizmeti Sunucularında Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Uygulamaları-186
6. Ekstrakorporal şok dalgası -ESWT- tedavisi-186
7. Spor Hekimliği Uygulamaları-187
G. -GENETİK TETKİKLER-187
Ğ. -KARDİAK RİSK SKORLAMASI-187
H. -YOĞUN BAKIM TEDAVİSİ-189
I. -KÜÇÜLTME MAMMOPLASTİSİ-190
İ. -FAKOEMÜLSİFİKASYON -FAKO- İŞLEMLERİ-190
J. -TOPLUM RUH SAĞLIĞI MERKEZİ HİZMETLERİ-190
K. -YARDIMCI ÜREME YÖNTEMİ TEDAVİLERİ-190
L. -KAPLICA TEDAVİLERİ-195
ONBİRİNCİ BÖLÜM
İLAÇ İŞLEMLERİ
I. -REÇETE İLE SAĞ LIK RAPORU VE İLAÇ YAZIM İLKELERİ-199
A. -REÇETE VE SAĞLIK RAPORLARININ DÜZENLENMESİ-199
1. Ayaktan Tedavilerde Reçetelerin Düzenlenmesi-199
2. Yatarak Tedavilerde Reçetelerin Düzenlenmesi-200
3. Sağlık Raporlarının Düzenlenmesi-200
4. Reçetelere Yazılabilecek İlaç Miktarı-202
B. -HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF İLAÇLAR -EK-2–203
1. Sadece Yatan Hastalara Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar -EK-2/B–203
2. Ayakta Tedavide Kullanımı Sağlık Raporuna Bağlı İlaçlar -EK-2/C–203
3. Bedeli Ödenecek İlaçlar -EK-2/D–204
4. Güvenlik ve Endikasyon Formu İle Uyuşturucu ve Psikotrop İlaçlar-204
II. -BAZI ÖZEL HASTALIKLARA VE İLAÇ KULLANIMINA İLİŞKİN DÜZENLEMELER-204
A. -SUBKUTAN/İNTRAMUSKULAR METOTREKSAT, LEFLUNOMİD, ALTIN PREPARATLARI, ANTİ-TNF İLAÇLAR VE RİTUKSİMAB -ROMATOİD ARTRİTTE- KULLANIM İLKELERİ-205
1. Subkutan/intramuskular metotreksat-205
2. Leflunomid-205
3. Altın preparatları-205
4. Biyolojik Ajanlardan Anti TNF ilaçlar ve rituksimab kullanım ilkeleri-205
a. Anti TNF -Tümor Nekrözis Faktör- ilaçlar-205
b. Rituksimab;-207
5. Antidepresanlar ve Antipsikotiklerin Kullanım İlkeleri-207
6. Enjektabl Allerji Aşılarının Kullanım İlkeleri-208
7. Rasburicase Kullanım İlkeleri-209
8. Botulismus Toksini Tip A-209
B. BÜYÜME BOZUKLUKLARI-210
1. Büyüme Hormonu Bozuklukları-210
a. Çocuklarda;-210
b. Erişkinlerde-211
2. Laron Sendromu Tanı Kriterleri Ve Rhıgf-I -Mecasermin- Kullanım İlkeleri-212
a. Başlama kriterleri-212
b. Devam kriterleri-212
c. Sonlandırma kriterleri-212
C. -DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLERİN KULLANIM İLKELERİ-213
D. -ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME ÜRÜNLERİ VERİLME İLKELERİ-213
1. Enteral Beslenme Ürünleri-213
2. Parenteral beslenme ürünleri-213
E. -ERİTROPOİETİN ALFA-BETA, DARBEPOETİN, SEVELAMER, PARİKALSİTOL KULLANIM İLKELERİ-213
1. Eritropoietin ve darbepoetin kullanım ilkeleri-213
a. Kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili anemi endikasyonunda-214
b. Myelodisplastik sendrom endikasyonunda-214
2. Sevelamer Kullanım İlkeleri-215
3. Parikalsitol kullanım ilkeleri-215
F. -LİZOZOMAL HASTALIKLAR İÇİN TEDAVİ İLKELERİ-216
1. Gaucher hastalığında tedavisi esasları-216
a. Enzim tedavisi uygulama kriterleri-216
b. Enzim dışındaki tedavi seçenekleri -substrat inhibisyonu tedavisi gibi–216
2. Fabry Hastalığı Tedavi Esasları-217
3. Mukopolisakkaridoz Tip I hastalığı Tedavi Esasları-217
4. Diğer lizozomal depo hastalıklarının tedavi esasları-218
G. -GLOKOM İLAÇLARI-218
H. -İMMÜNGLOBULİNLERİN KULLANIM İLKELERİ-218
1. Spesifik/Hiperimmün İv İmmünglobulinlerin Kullanım İlkeleri-218
2. Spesifik olmayan/gamma/polivalan immünglobulin -IVIg- ler-218
I. -HEPATİT TEDAVİSİ-219
1. Kronik Hepatit B tedavisi-219
2. Karaciğer Sirozunda Tedavi-220
3. İmmünsupresif İlaç Tedavisi, Sitotoksik Kemoterapi, Monoklonal Antikor Tedavisi Uygulanmakta Olan Hastalarda Tedavi-221
4. HBV ye bağlı karaciğer hastalığından dolayı karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar veya Anti-HBc-artı- kişiden karaciğer alan hastalarda tedavi-221
5. Kronik Hepatit D -eşittirDelta- tedavisi-221
6. Hepatit C Tedavisi-221
a. Akut Hepatit C tedavisi-221
b. Kronik Hepatit C tedavisi-221
c. Kronik Hepatit C hastalarında yeniden tedavi-222
d. Viral hepatit tedavisinde genel prensipler-222
İ. -KANSER TEDAVİSİNDE İLAÇ KULLANIM İLKELERİ-222
1. Tedavi Protokolünü Gösteren Uzman Hekim Raporuna Dayanılarak Endikasyon Uyumu Aranmaksızın Kullanılabilecek İlaçlar;-223
2. Üç Uzman Hekim Tarafından Düzenlenen Ve Tedavi Protokolünü Gösterir Sağlık Kurulu Raporuna Dayanılarak Uzman Hekimlerce Reçetelendirilecek İlaçlar;-223
3. Özel Düzenleme Yapılan İlaçlar;-223
4. Yukarıda İsimleri Veya Endikasyonu Belirtilmeyen İlaçların Kanser Tedavisinde Kullanım Esasları-227
J. -KLOPİDOGREL, SİLOSTAZOL VE İVABRADİN KULLANIM İLKELERİ-227
1. Klopidogrel;-227
2. SİLOSTAZOL;-228
3. Ivabradin;-228
K. -DOĞUŞTAN METABOLİK HASTALIKLAR İLE ÇÖLYAK HASTALIĞI-229
1. Doğuştan metabolik hastalıklar ile Çölyak hastalığında;-229
L. -OSTEOPOROZ, SUDEK ATROFİSİ -ALGONÖRODİSTROFİ- VE PAGET HASTALIĞINDA İLAÇ KULLANIM İLKELERİ-230
1. Osteoporoz-230
2. Sudek atrofisi -Algonörodistrofi–232
3. Juvenil osteoporoz-232
4. Paget hastalığı-232
5. Osteoporozda Teriparatid kullanımı-232
6. Orlistat ve Sibutramin Etken Maddesi İçeren İlaçların Kullanım İlkeleri-232
M. -MİGRENDE İLAÇ KULLANIM İLKELERİ-233
N. -PALİVİZUMAB KULLANIM İLKELERİ-233
O. -ANAGRELİD KULLANIM İLKELERİ-234
P. -AKTİVE PROTEİN C KULLANIM İLKELERİ İLE DİĞER İLAÇLARIN KULLANIM KURALLARI-234
1. Amfoterisin-B, Kaspofungin, Vorikonazol, Itrakonazol -İnfüzyon Ve Solüsyon- Kullanım İlkeleri-234
2. Solunum Sistemi Hastalıkları İlaçları Kullanım İlkeleri-235
a. Astım tedavisinde-235
b. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı -KOAH- tedavisinde-235
c. Mevsimsel alerjik rinit tedavisinde-236
d. Mevsimsel veya yıl boyu devam eden alerjik rinit tedavisinde-236
3. Antiepileptik İlaçların Kullanım İlkeleri-236
4. Levosimendan kullanım ilkeleri-236
5. Faktör ve Diğer Kan Ürünlerinin Reçete Edilme İlkeleri-236
a. Faktörler-236
b. Anti Rh kullanım ilkeleri-237
c. Antitrombin III kullanım ilkeleri-237
ç. Human albumin kullanım ilkeleri-238
d. Hemofili hastalarının bildirim zorunluluğu-238
6. Lipid Düşürücü İlaçların Kullanım İlkeleri-238
a. Statinler ve statin dışındaki lipit düşürücü ilaçlar-238
b. Ezetimib -statinlerle kombinasyonları dahil–239
c. Niasin-239
ç. Raporlu hastalarda raporun yenilenmesi-239
d. Tetkik sonuçları-240
7. Kadın Cinsiyet Hormonları Kullanım İlkeleri-240
8. Pulmoner Hipertansiyonda Iloprost Trometamol -İnhaler Formu-, Bosentan ve Sildenafil Kullanım İlkeleri-240
9. Kırım Kongo Kanamalı Ateşinde Ribavirin Kullanım İlkeleri-241
10. Non-İyonik Radyo Opak Maddeler-241
11. Makula Dejenerasyonunda Kullanılan İlaçların Kullanım İlkeleri-241
12. Multipl Skleroz Hastalığında Beta İnterferon ve Copolymer-L Kullanım İlkeleri-241
13. Nöropatik Ağrıda İlaç Kullanım İlkeleri-241
14. Parkinson İlaçları Kullanım İlkeleri-242
15. Akromegalide İlaç Kullanım İlkeleri-242
a. Pegvisomant: -242
b. Oktreotid ve lanreotid-243
c. Diyabet Tedavisinde İlaç Kullanım İlkeleri-243
III. -YURTDIŞINDAN İLAÇ GETİRİLMESİ-244
IV. -İLAÇLARDA UYGULANACAK İNDİRİM ORANLARI VE EŞDEĞER İLAÇ UYGULAMASI-245
A. -UYGULANACAK İNDİRİM ORANLARI-245
B. -EŞDEĞER İLAÇ UYGULAMASI-245
V. -ECZANELERDEN İLAÇ TEMİNİ-246
A. -KİŞİLERİN ACİL DURUMLARDA SÖZLEŞMESİZ ECZANELERDEN TEMİN ETTİKLERİ İLAÇ BEDELİNİN ÖDENMESİ-246
B. -REÇETELERİN GEÇERLİ OLDUĞU SÜRE-247
C. -İLAÇ BEDELLERİNİN ÖDENMESİ-247
D. -İLAÇ TAKİP SİSTEMİ-247
VI. -KAN VE KAN BİLEŞENLERİNİN TEMİNİ VE BEDELİNİN ÖDENMESİ-247
VII. FAKTÖR VE DİĞER KAN ÜRÜNLERİNİN REÇETE EDİLMESİ VE HEMOFİLİ HASTALARININ BİLDİRİM ZORUNLULUĞU-248
ONİKİNCİ BÖLÜM
GÜNDELİK VE REFAKATÇİ GİDERLERİ
I. -SAĞLIK HİZMETLERİNDEN VE YOL GİDERİ, GÜNDELİK VE REFAKATÇİ HAKLARINDAN YARARLANMA ŞARTLARI-253
II. -REFAKATÇİ YEMEK VE YATAK GİDERİ-255
III. -YOL GİDERİ VE GÜNDELİK-255
A. -YOL GİDERİ-257
1. Genel Olarak Yol Giderinin Ödenmesinin Esasları-257
2. Mutat Taşıt Dışı Araç İle Nakile İlişkin Yol Giderlerinin Ödenmesi-258
a. Uçak ambulans ücretleri;-259
b. Helikopter ambulans ücretleri;-259
c. Deniz ambulans ücretleri;-259
B. -GÜNDELİK ÜCRETİ-260
C. -ORTAK HÜKÜMLER-260
ONÜÇÜNCÜ BÖLÜM
GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMASINDA TIBBİ MALZEMELERE İLİŞKİN USÜL VE ESASLARI
I. -TIBBİ MALZEME TEMİN ESASLARI-265
II. -TIBBİ MALZEME ÖDEME ESASLARI-269
A. -SÖZLEŞMELİ SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINCA TEMİN EDİLEN TIBBİ MALZEME BEDELLERİNİN ÖDENMESİ-269
1. Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında;-269
a. 4734 s. Kamu İhale Kanununa tabii olan Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında;-269
b. 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa tabii olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında;-270
2. Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında;-270
B. -AYAKTAN TEDAVİLERDE REÇETE KARŞILIĞI HASTA TARAFINDAN TEMİN EDİLEN TIBBİ MALZEME BEDELLERİNİN ÖDENMESİ-270
C. -BAZI TIBBİ MALZEMELERİN TEMİN EDİLME ESASLARI: -271
1. Myoelektrik kontrollü kol protezleri: -271
2. Hasta alt bezi-272
3. Kolostomi, ürostomi torbası-272
4. Yara bakım ürünleri-272
5. Şeker ölçüm çubukları-274
6. Kendinden jelli sonda-274
7. İşitme cihazları-275
8. Gözlük cam ve çerçevesi-276
9. Sentetik greftler, kemik allogreftleri-277
a. Kemik yapımını uyaran materyaller -DBM, DBM içeren -putty- -crunch-, jel, BMP, kollagen analogları–277
b. Kemik yerine geçen materyaller -liyofilize edilmiş -strut greft, kortikal ve spongioz kemik içeren yongalar, küpler—277
c. Genel hükümler-277
ç. Kemik yerine geçen sentetik greftler-278
10. Enjektör bedelleri-278
11. Konuşma cihazı-278
12. Kurumca iade alınan tıbbi malzemeler-279
D. -NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON CİHAZLARININ -NİMV- TEMİNİ-280
1. Solunumsal uyku hastalıklarında NİMV cihazları verilme ilkeleri-280
2. Bedeli Kurumca karşılanan NİMV cihazları-281
a. Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- cihazı-281
b. Oto-CPAP cihazı-281
c. Bilevel Positive Airway Presssure Therapy -BPAP- cihazı-282
d. BPAP S/T cihazı-282
e. BPAP S/T AVAPS cihazı-282
f. Adaptif basınç destekli servo ventilasyon -ASV- cihazı-282
3. Kronik solunum yetmezliğinde NİMV cihazları verilme ilkeleri-283
a. BPAP- S cihazı-283
b. BPAP S/T cihazı-284
c. Evde uzun süreli oksijen tedavisi cihazları-284
d. Nebulizatör cihazı-285
e. Mikro infüzyon pompası-286
f. Desferal pompası-286
4. Tekerlekli Sandalye Temini-287
5. Akülü Tekerlekli Sandalye Temini-287
6. Ayakta dik pozisyonlama ve yürütme cihazları-288
a. Çocuklar için -Parapodium, Standing Table –288
b. Erişkinler için – Stand Up Wheelchair -manuel kalkış manuel sürüş–288
7. Enürezis alarm cihazı-289
8. Lenf ödem kompresyon cihazları-289
9. İşitmeye yardımcı implantlar/kulakla ilgili implantlar-290
a. Koklear implantlar -Kİ–290
10. Koklear İmplant yapılacak merkezlerde asgari bulunması gereken ekipmanlar-291
11. Koklear implant kablo ve pilleri;-291
12. Beyin sapı implantı-291
13. Kemiğe implante edilen işitme cihazı-291
14. Orta kulağa implante edilebilen işitme cihazları-292
15. Omurga Cerrahisi-292
16. Servikal Disk Protezleri-292
17. Pedikül vida yerleştirici-292
a. Perkutan interbody füzyon ve vida fiksasyonu -Sakrum korpusundan geçerek lomber korpus içine giren fiksasyon yöntemi–292
b. Lomber disk protezi endikasyonları-292
c. Lomber hareketli ve yarı hareketli sistemler-293
d. Torakolomber enstrümantasyon endikasyonları-293
e. Kifoplasti endikasyonları-293
18. Ortopedi ve Travmatoloji branşı ile ilgili ameliyatlarda kullanılan bazı tıbbi malzemelerin ödemeye esas teşkil edecek usul ve esasları-294
19. Artroplasti-294
20. Yanık bası giysileri-294
21. Lenf ödem bası giysileri-295
22. Kronik Venöz Hastalıklar İçin Bası Giysileri-296
23. Beyin ve Vagal Sinir Stimülatörleri-296
a. Vagal sinir stimülatörleri-296
b. Derin beyin stimülatörleri-297
24. İntratekal Baklofen Pompası-297
25. Spinal Kord Stimülatörleri-298
26. Sakral Sinir Stimülatörleri-298
27. Vezikoüreteral reflüde -VUR- kullanılan enjeksiyon dolgu materyalleri-299
ONDÖRDÜNCÜ BÖLÜM
SAĞLIK RAPORLARININ DÜZENLENMESİ VE FATURALAMA İŞLEMLERİ
I. -SAĞLIK RAPORLARININ DÜZENLENMESİ-303
A. -UZMAN HEKİM RAPORLARININ DÜZENLENMESİ-303
B. -SAĞLIK KURULU RAPORLARININ DÜZENLENMESİ-303
II. -İSTİRAHAT RAPORLARINDA UYGULANACAK USUL VE ESASLAR-303
III. -MALULİYET, İŞ KAZALARI, MESLEK HASTALIKLARI İLE İLGİLİ SAĞLIK KURULU RAPORLARI-304
A. -GENEL OLARAK SAĞLIK KURULU RAPORLARI-304
B. -SAĞLIK KURULU RAPORLARINDA TIBBİ BÖLÜMLER İLE İLGİLİ ÖNEMLİ HUSUSLAR-307
IV. – FATURALANDIRMA VE ÖDEME-310
A. -MEDULA SİSTEMİ-310
B. -FATURA DÜZENLENMESİ-311
1. Sağlık Kurum ve Kuruluşları Faturalarının Düzenlenmesi-311
2. Eczane Faturalarının Düzenlenmesi;-312
3. Optisyenlik Müesseseleri Faturalarının Düzenlenmesi-313
C. -SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI İÇİN FATURA EKİ BELGELER-313
D. -SAĞLIK KURULUŞLARI İÇİN FATURA EKİ BELGELER-314
1. Fatura Üst Yazısı-314
a. İcmal listesi-314
b. Hizmet detay belgesi-314
c. Diğer belgeler-314
E. -SAĞLIK KURUMLARI İÇİN FATURA EKİ BELGELER-315
1. Fatura üst yazısı-315
2. İcmal listesi-316
3. Epikriz-316
4. Hizmet detay belgesi-316
5. Diğer Belgeler;-317
F. -ECZANE VE OPTİSYENLİK MÜESSESELERİ İÇİN FATURA EKİ BELGELER-318
G. -FATURA VE EKİ BELGELERİN TESLİMİ-318
H. -ÖDEME İŞLEMLERİ-318
ONBEŞİNCİ BÖLÜM
MEDULA KULLANIM İŞLEMLERİ
I. -GENEL BİLGİLER-326
II. -KULLANICI ADI VE ŞİFRELER-327
III. -SÜREÇLER VE METOTLARI-328
IV. -WEB SERVİS METOTLARI DETAY AÇIKLAMALARI-331
V. -SIKÇA SORULAN SORULAR-403
ONALTINCI BÖLÜM
GSS İLGİLİ MEVZUAT HÜKÜMLERİ, FORM VE BELGE ÖRNEKLERİ
I. -5510 SAYILI SS VE GSS KANUNUNUN İLGİLİ HÜKÜMLERİ-407
II. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ-424
III. -2010 SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ-475
IV. -FORM VE BELGE ÖRNEKLERİ-630
A. -GENEL SAĞLIK SİGORTASI GİRİŞ FORMU-630
B. -SUT 2010 FORM VE BELGE ÖRNEKLERİ-632
1. Yurt Dışı Tedavi/ Tetkik İçin Hasta İzleme Çizelgesi-632
2. Yurtdışına Tedaviye Gönderileceklere İlişkin Sağlık Kurulu Raporu -633
3. Yurtdışı Tetkike İlişkin Sağlık Kurulu Raporu -634
4. Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi -635
5. Sistemik Antimikrobik Ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları -647
6. Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi -654
7. Ayakta Tedavide Sağlık Raporu -Uzman Hekim Raporu/Sağlık Kurulu Raporu- İle Verilebilecek İlaçlar Listesi -656
8. Teşhis Kısaltmaları Listesi -660
9. Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi -662
10. Eczane Bilgi Formu -677
11. Hasta Sevk Formu -678
12. Genel Sağlık Sigortası Talep Formu -679
13. Protez, Ortezler Ve Diğer Tıbbi Sarf Malzeme Listesi -680
14. Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi -681
15. Bedeli Ödenmeyecek Basit Sıhhi Sarf Malzemesi Listesi -693
16. Protez Ve Ortez Listesi -695
17. SUT EK-5/E-705
18. Kurumca Bedeli Karşılanacak Omurga Cerrahisi Tıbbi Malzeme Listesi -705
19. Kurumca Bedeli Karşılanacak Ortopedi Ve Travmatoloji Branşında Yer Alan Artroplasti Alanı Tıbbi Malzeme Listesi -711
20. Gözlük Camları Fiyat Listesi -728
21. Gözlükçü/Optisyen Bilgi Formu -730
22. Diş Tedavileri Puan Listesi -731
23. Diş Tedavileri Fiyat Listesine İlişkin Açıklamalar -737
24. Sağlık Kurumları Puan Listesi -738
25. Pozitron Emisyon Tomografi -Pet- Görüntüleme Klinik Uygulamaları -866
26. Tanıya Dayalı İşlem Listesi -872
27. Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Tanı Listesi -932
28. Bölge/Seans Kontrolüne Tabi Olmayan Tanı Listesi -943
29. Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarının Ayaktan Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi -946
30. Ayaktan Başvurularda Ödeme Listesi -947
31. Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi -949
V. -SÖZLEŞME VE ZEYİLNAMELER-962
A. -SÖZLEŞMELER-962
1. Sosyal Güvenlik Kurumu/Üniversiteler Sağlık Hizmetleri Protokolü -962
2. Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol -965
3. Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi -981
4. Sosyal Güvenlik Kurumu İle Sağlık Bakanlığı Arasında Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alımı Sözleşmesi-1009
5. 2009 Yılı Eczane Protokolünün -7. 1- Ve -10. 1- Numaralı Maddeleri Gereğince Düzenlenen Ek Protokol-1011
6. Sosyal Güvenlik Kurumu Optik Sözleşmesi-1013
B. -ZEYİLNAMELER-1030
1. Zeyilname-1 / 2010 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Optik Sözleşmesi -1030
2. Zeyilname-2 / 2009 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi-1031
C. -SÖZLEŞME VE ZEYİLNAMELERE İLİŞKİN DUYURULAR-1035
KAYNAKÇA-1039

Paylaşabilirsiniz

Bir yanıt yazın Yanıtı iptal et