1- GİRİŞ:Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin (bundan sonra “hasta” olarak ifade edilecek), tedavileri nedeniyle yapmış oldukları yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin nasıl karşılanacağı 5510 s. Kanununun 65. maddesi ile hükme bağlanmıştır. Bu madde gereğince diğer usul ve esaslar Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 31. maddesi ve SUT’un 5. maddesi ile düzenlenmiş olup, ödenecek tutarlar Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenmektedir.
2- FATURA VE EKİ BELGELERİN TESLİM ALINMASI VE ÖDEME İŞLEMLERİ
Yol, gündelik ve refakatçi giderlerine ait ödeme işlemleri müracaat edilen sosyal güvenlik il müdürlükleri tarafından yapılacaktır. Hastaların bahse konu giderlerine ait fatura ve eki belgelerin neler olduğu, teslim yerleri ve ödeme yapacak birimlerin dikkat edeceği hususlar aşağıda belirtilmiştir.
Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin Tanımlar başlıklı 4. maddesindeki; “Yerleşim Yeri: Belediye/Büyükşehir belediye mücavir alanını ifade eder.” hükmü ile Sağlık Uygulama Tebliğinin 5.3.(3) “Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile refakatçilere mücavir alan içindeki nakiller için yol ve gündelik gideri ödenmez.” hükmündeki mücavir alan ifadesinden, şevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerin belediye/büyükşehir belediye mücavir alan sınırlarının; yerleşim yeri ifadesinden ise başvurmuş oldukları sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu belediye/büyükşehir belediye mücavir alan sınırlarının anlaşılması gerekmektedir. Burada belirtilen uygulamalarda yerleşim yeri ifadesinden kişilerin ikametgahının bulunduğu yer anlaşılmayacaktır.
Ancak ilgilinin sevk edildiği sağlık hizmeti sunucusundaki tedavisi sonrası sevk edildiği yer dışında başka bir yere dönüş yapması halinde, sevk eden yer ile sevk edilen yer arasındaki mesafeyi aşmamak üzere dönüşüne ait yol gideri ödenir.
Örnek-1: İkameti Artvin ili olan bir kişinin, Antalya ilinde bulunduğu sırada müracaat ettiği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunca usulüne uygun olarak Ankara iline sevk edilmesi halinde Antalya-Ankara gidiş, dönüşünde Artvin iline gitmesi halinde Ankara-Artvin arasının daha uzak olması nedeniyle Ankara-Antalya mesafesi üzerinden yol gideri ödenecektir.
Örnek-2: Yukarıda ki örnekte yer alan aynı hasta Ankara ilindeki tedavisi sonrası Artvin yerine Afyon iline dönmesi durumunda Antalya-Ankara gidiş, Antalya ilinden daha yakın yerleşim yeri olan Afyon iline dönmesi halinde Ankara-Afyon dönüş mesafesi yol gideri ödenecektir.
Örnek-3: Samsun’un Bafra ilçesine bağlı ve ilçe belediye mücavir alan sınırları dışındaki bir köyde ikamet eden diyaliz hastasının, köyünden (ikametgahından) Bafra ilçesindeki sağlık hizmeti sunucusuna diyaliz tedavisi için gidiş ve dönüşüne ait yol giderleri; kişinin ikamet ettiği yerleşim yerinin belirlenmesi halinde tedavi için düzenlenen geçerli sağlık raporu sevk belgesi olarak geçerli kabul edilerek SUT’un 5.3.(1) maddesi hükmü çerçevesinde ödenecektir.
Sağlık Uygulama Tebliğinin “5.2.1. Yol gideri” başlıklı kısmının (2) numaralı fıkrası hükmü gereğince tedavinin yapılabildiği üçüncü basamak sağlık hizmet sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödenmektedir. Söz konusu uygulamada sözü edilen en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun tespiti il müdürlüğü tarafından ilgili il sağlık müdürlüğü veya aynı yerdeki üniversite hastanesinden bilgi istenilmesi yoluyla tespit edilecek olup, bu konunun tespiti hastalardan istenmeyecektir.
Hasta/hasta yakını tarafından şahsen veya posta yolu ile intikal ettirilen yol, gündelik ve refakatçi giderlerine ait başvurular müracaat edilen il müdürlüğünce yapılacaktır. MEDULA şahıs ödeme programı üzerinden ödeme işlemi yapılırken özellikle mükerrer ödeme yapılmamasına özen gösterilecektir.
Posta yolu ile müracaatlarda bilgi ve belgelerde eksiklik tespit edilmesi halinde, postanın il müdürlüğü kayıtlarına giriş tarihinden itibaren en geç 10 iş günü içerisinde şahsa eksikliklerin tamamlatılmasına ilişkin yazının gönderilmesi gerekmektedir.
Yol, gündelik ve refakatçi giderleri talebinde bulunan kişiler Genelge ekinde (EK-2) yer alan Talep Formu ile başvuruda bulunacaklardır. Ancak posta yoluyla başvuru yapılması ve diğer nedenlerle EK-2 formunun doldurulmamış olması işlem yapılmasına engel teşkil etmez.
Sağlık Uygulama Tebliğinin “5.2.1. Yol gideri” başlıklı kısmının (4-I) numaralı fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde “fatura/bilet tutarlarını aşmamak üzere” ödeme yapılacağı, (6) numaralı fıkrasında ise “kişilerin özel araçları ile sevk edildikleri yere gitmeleri halinde mutat taşıt ücreti ödeneceği” ifade edilmiştir. Mutat taşıt ücreti ödemesi sırasında kişilerin fatura/bilet veya rayiç belgesi ibraz etme zorunlulukları bulunmamaktadır. Bu itibarla işlemler söz konusu belgeler istenmeden yürütülecektir. Ancak söz konusu belgelerin ibraz edilmesi durumunda; bu belgelerde yer alan tutarlar Kurumca belirlenen tutardan düşük ise düşük olan bedel üzerinden ödeme yapılacaktır.
EK-2 formunda ilgililer tarafından beyan edilen ücretin düşük olması halinde ise yine düşük olan bedel üzerinden ödeme yapılacaktır.
Yol gideri ücretleri, 15.12.2010 tarihinden itibaren Ulaştırma Bakanlığı tarafından yayınlanan Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi esas alınarak ödendiğinden, 0-12 yaş arası çocuklar ile yaş şartı aranmaksızın en az %60 oranında özürlü olduğunu belgeleyen kişilere yapılan indirimler dikkate alınmayacaktır.
Diş hastalıkları konusunda; tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun tespitinde üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri esas alınacaktır. Diş hekimliği fakültesi olmayan üniversite hastaneleri en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu olarak kabul edilmez.
Meslek hastalığı nedeniyle hastaların, doğrudan ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları tarafından meslek hastalıkları hastanesine yapılan şevklerinde tedavinin yapılabildiği en yakın yer kuralı şartı aranmayacaktır.
Sağlık Uygulama Tebliğinin “5.2.1 Yol gideri” başlıklı kısmının (5) numaralı fıkrasında yer alan ve belirli aralıklarla kontrolü uygun görülen ( organ, doku ve kök hücre nakli uygulanan hastalar, kanser tedavisi gören ) hastaların kontrol çağrısına istinaden birinci basamak sağlık kuruluşlarınca; yine “5.3. Ortak Hükümler” başlıklı kısmının (1) numaralı fıkrasında yer alan hallerde birinci basmaktan yapılan şevklere göre ödeme yapılmaktadır. Burada belirtilenlerin dışındaki durumlarda kontrol çağrılarına ilişkin şevklerin ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları tarafından yapılmış olması gerekmektedir.
Yukarıda SUT’un 5.2.1 maddesinde sözü edilen kontrol çağrılarına istinaden yapılan şevklere ilişkin yol gideri ödemesi yapılırken, sevk belgesi ile birlikte kontrol çağrı belgesinin de ibrazı zorunludur.
Yatarak tedavilerde kendisinin ve refakatçisinin sadece gidiş ve dönüş tarihleri için gündelik ödenecektir. Yatarak tedavi gördüğü tarihlerde refakatçisinin yatak ve yemek gideri ise ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından fatura edilmesi halinde karşılanacaktır.
Şevki yapılan iki ayrı hastaya aynı kişinin refakat etmesi sonucunu ortaya çıkaran; aynı aileden olan ve aynı il veya aynı sağlık tesisine sevk edilen kimselere ayrı ayrı refakatli sevke lüzum görülmesi gibi durumlarda tek refakatçi ücreti ödenecektir. İki ayrı hastaya tek kişinin refakat etmesi halinin Kurumca beyan veya belgeler ile tespit edilmiş olması gerekmektedir. Sevk edilen iki ayrı hastaya iki ayrı kişinin refakat ettiğinin tespiti halinde ise her iki refakatçiye ilişkin giderler karşılanacaktır. WWW.isakarakas.com