- Sigortalı EYT’liler tarafından yapılan emeklilik tahsis taleplerinde; bu belgenin hak sahibine ait bilgiler hariç olmak üzere, “Sigortalı” başlıklı bölümündeki tüm alanlar cevaplandırılmalıdır. Sigortalılar, “4” ve “5” numaralı bölümlerdeki gelir/aylık ve ödeneklerden AYLIK olanı işaretlemelidir.
- 3201 sayılı Kanuna göre borçlanarak tahsis talebinde bulunanların “3201 Sayılı Kanuna Göre Aylık Talebinde Bulunanlara Mahsus Beyan ve Taahhüt Belgesi”ni de Kuruma vermesi gerekmektedir.
- Kurum, bu belgedeki bildirimlerin doğruluğunu her zaman araştırabilir. Gerçeğe aykırı bildirimde bulunanlara veya durum değişikliklerini derhal Kuruma bildirmeyenlere yapılan yersiz ödemeler, yasal faizi ile birlikte geri alınır.
- Ödeme yapılacak olan Banka/PTT tercihinin yer aldığı “8” numaralı alanda belirtilen “17- Diğer” seçeneğinin işaretlenmesi veya herhangi bir banka tercihinde bulunulmaması durumunda, ilk defa bağlanacak aylıklar ile emekli ikramiyeleri T.C. Ziraat Bankası şubelerine gönderilecektir.
Bu belgeye, www.turkiye.gov.tr adresinden “Gelir, Aylık, Ödenek Talep Belgesinin Verilmesi (Sosyal Güvenlik Kurumu)” uygulaması üzerinden “Yeni Başvuru” sekmesi seçilerek de ulaşılabilir.
DİLEKÇE İÇİN:
|
T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU (………………….. İl Müdürlüğü/Sosyal Güvenlik Merkezi) |
EK-2 | ||||
| Değerli sigortalımız / hak sahibimiz. Bu belgeyi, açıklamaları okuyarak doldurmanız önem arz etmektedir. | |||||
| GELİR / AYLIK / ÖDENEK TALEP BELGESİ | |||||
| SİGORTALI | HAK SAHİBİ | ||||
| 1- TC KİMLİK NUMARASI | |||||
| 2- ADI VE SOYADI | |||||
| 3- SİCİL / TAHSİS NUMARASI | SSK | ||||
| BAĞ-KUR | |||||
| EMEKLİ SANDIĞI | |||||
| 4- GELİR / AYLIK TALEP TÜRÜ | YAŞLILIK AYLIĞI | ÖLÜM GELİRİ | |||
| MALULLÜK AYLIĞI | ÖLÜM AYLIĞI | ||||
| VAZİFE MALULLÜĞÜ AYLIĞI | VAZİFE MALULLÜĞÜ AYLIĞI | ||||
| SÜREKLİ İŞ GÖREMEZLİK GELİRİ | |||||
| 5- ÖDENEK TALEP TÜRÜ | TOPTAN ÖDEME | CENAZE ÖDENEĞİ | |||
| EVLENME ÖDENEĞİ | |||||
| TOPTAN ÖDEME | |||||
| 6- ÖLÜM VEYA MALULİYETTE ÜÇÜNCÜ KİŞİLERİN KASTI VAR MI? | EVET | ||||
| HAYIR | |||||
| 7- YABANCI ÜLKELERDE GEÇEN HİZMETLER | ÜLKE ADI | ||||
| HİZMET SÜRESİ | |||||
| AYLIK, KURUM ARACILIĞI İLE Mİ ÖDENİYOR? | EVET | EVET | |||
| HAYIR | HAYIR | ||||
| TAHSİS NUMARASI | |||||
| 8- BANKA / PTT TERCİHİ | 1- Akbank | 7- Halkbank | 13- Türkiye Finans A.Ş. | ||
| 2- Burgan Bank | 8- ING Bank | 14- Vakıfbank | |||
| 3- Denizbank | 9- İş Bankası | 15- Yapı Kredi Bankası | |||
| 4- Fibabanka | 10- PTT | 16- Ziraat Bankası | |||
| 5- QNB Finansbank | 11- Şekerbank | 17- Diğer
…………………………………… |
|||
| 6- Garanti Bankası | 12- Türkiye Ekonomi Bankası (TEB) | ||||
| Yukarıdaki beyanların doğruluğunu, beyanlarımda herhangi bir değişiklik olması halinde durumu derhal yazılı olarak Kuruma bildireceğimi, gerçeğe aykırı beyanda bulunmam veya gelir aylık bağlandıktan sonra durumumda bunların kesilmesini veya düzeltilmesini gerektiren değişikleri derhal Kuruma bildirmediğim taktirde tarafıma yersiz olarak yapılacak her türlü ödemeyi istenildiğinde yasal faizi ile birlikte geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun ve 5510 sayılı Kanunun ilgili maddeleri gereğince işlem yapılacağını beyan ve taahhüt ederim.
Gereğini arz ederim. …/…/… |
|||||
| SİGORTALININ / HAK SAHİBİNİN | ||
| CEP TELEFONU: | ADRES | AD-SOYAD/İMZA |
| SMS ile bilgilendirilmek istiyorum. | ||
| E-POSTA: | ||
| EK: 1) | ||
| 2) | ||
| AÇIKLAMALAR
1) Bu belge, sigortalı ile ölen sigortalıların 18 yaşından büyük hak sahiplerine (eş, çocuk, ana ve baba) 5510 sayılı Kanuna göre bağlanacak olan gelir ve aylıklarla, yapılacak olan toptan ödeme, evlenme yardımı ve cenaze masrafı karşılığının Kurumdan talep edilmesi amacıyla kullanılır. Ayrıca, bunların kesilen ya da durdurulan gelir ve aylıklarının yeniden bağlanması ile gerektiği hallerde Kurumca istenebilir. 2) Sigortalı tarafından yapılan tahsis taleplerinde; bu belgenin hak sahibine ait bilgiler hariç olmak üzere, “Sigortalı” başlıklı bölümündeki tüm alanlar cevaplandırılmalıdır. Sigortalılar, “4” ve “5” numaralı bölümlerdeki gelir/aylık ve ödeneklerden hangisini tercih ettiğini işaretlemelidir. Hak sahipleri; ölüm geliri, ölüm aylığı, ölüm toptan ödemesi, evlenme ve cenaze ödeneği karşılığından hangisini tercih ettiğini bu bölümdeki “4” ve “5” numaralı alana yazmalıdır. 3) Malul çocuklar için sağlık kurulu raporu da bu belgeyle birlikte Kuruma verilmelidir. 4) 3201 sayılı Kanuna göre borçlanarak tahsis talebinde bulunanların “3201 Sayılı Kanuna Göre Aylık Talebinde Bulunanlara Mahsus Beyan ve Taahhüt Belgesi”ni de Kuruma vermesi gerekmektedir. 5) Eşinden boşandığı halde, boşandığı eşiyle fiilen birlikte yaşadığı belirlenen eş ve çocukların, bağlanmış olan gelir ve aylıkları kesilir. Bu kişilere ödenmiş olan tutarlar, 5510 sayılı Kanunun 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınır. 6) Kurum, bu belgedeki bildirimlerin doğruluğunu her zaman araştırabilir. Gerçeğe aykırı bildirimde bulunanlara veya durum değişikliklerini derhal Kuruma bildirmeyenlere yapılan yersiz ödemeler, yasal faizi ile birlikte geri alınır. 7) Ödeme yapılacak olan Banka/PTT tercihinin yer aldığı “8” numaralı alanda belirtilen “17- Diğer” seçeneğinin işaretlenmesi veya herhangi bir banka tercihinde bulunulmaması durumunda, ilk defa bağlanacak gelir/aylıklar ile emekli ikramiyeleri T.C. Ziraat Bankası şubelerine gönderilecektir. 8) Bu belgeye, www.turkiye.gov.tr adresinden “Gelir, Aylık, Ödenek Talep Belgesinin Verilmesi (Sosyal Güvenlik Kurumu)” uygulaması üzerinden “Yeni Başvuru” sekmesi seçilerek ulaşılabilir. |
||