ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞINA
(Dış İlişkiler ve Yurtdışı İşçi Hizmetleri Genel Müdürlüğü)
İnönü Bulvarı No: 42 Emek/ANKARA
Eşim …………………. …/…/… tarihinde vefat etmiştir. Eşimin Fransa’daki sigorta numarası ……………..dır. Eşimin Fransa’daki sigortalı çalışmalarından dolayı tarafıma Genel Rejim Sigortasından ve Ek Sigorta Rejiminden dul aylığı bağlanması hususunda gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ederim. …/…/….
İmzası
Adı Soyadı
Adres:
Tel:
Ekler:
1-Eşimin çalıştığı işyeri ve sigortaya ait belgeler (…Adet)
2-Nüfus kayıt örneği